Consentimiento informado

Lugar

Fecha

Hora

Datos del paciente

Nombre

Apellidos

Sexo

Hombre Mujer Otro

Fecha de nacimiento

Datos de identificación - paciente

Tipo de identificación

Número de identificación

Foto paciente

Foto identificación parte frontal

Foto identificación parte posterior

Datos del tutor

Tutor parentesco

Tutor Nombre

Identificación oficial

Nombre clínica

Razón social

Registro sanitario

Domicilio

Teléfono

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO

Manifiesto que autorizo libre y voluntariamente al establecimiento de salud _______________________________ para que se me brinde la valoración, atención médica y hospitalaria necesaria, de acuerdo con mi estado de salud.

Reconozco que:

En caso de urgencia, el personal médico podrá realizar los procedimientos necesarios conforme a la Ley General de Salud.
Los procedimientos médicos o quirúrgicos que impliquen riesgos específicos requerirán un consentimiento informado adicional.
Me han sido explicadas las normas internas del establecimiento y me comprometo a cumplirlas.

AVISO DE PRIVACIDAD Y DATOS PERSONALES

Autorizo el tratamiento de mis datos personales y datos personales sensibles, incluyendo datos de salud, conforme a la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares.

Dichos datos serán utilizados para las siguientes finalidades:

Prestación de servicios médicos
Integración del expediente clínico
Administración, facturación y cobranza
Cumplimiento de obligaciones legales

Declaro que se me ha informado sobre el Aviso de Privacidad, así como sobre mis derechos ARCO (Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición).

Observaciones

Consentimiento